MIGS explicada: la cirugía mínimamente invasiva de glaucoma en la práctica

Durante casi todo el siglo pasado, cirugía de glaucoma significaba trabeculectomía: eficaz, bien conocida y con un perfil de complicaciones que obligaba a esperar hasta que el tratamiento médico hubiera fracasado con claridad. La cirugía mínimamente invasiva cambió ese cálculo, no sustituyendo a la filtrante, sino creando una categoría de intervención lo bastante segura como para ofrecerla antes.

El término abarca hoy un abanico amplio y a veces confuso de procedimientos. Este es el mapa y la lógica para elegir entre ellos.

Qué hace que un procedimiento sea MIGS

La etiqueta es descriptiva, no regulatoria, pero estos procedimientos suelen compartir un abordaje ab interno por incisión corneal, mínima agresión conjuntival, buen perfil de seguridad y recuperación visual rápida. La contrapartida es habitualmente una reducción tensional más modesta que la de la cirugía filtrante.

Esa contrapartida es justamente el sentido de la técnica. Un procedimiento que baja menos la presión pero arriesga menos puede ofrecerse a un paciente cuya enfermedad todavía no justifica una ampolla.

Los abordajes trabeculares

Actúan sobre la vía de drenaje convencional, sorteando o eliminando la malla trabecular, es decir, trabajando con la anatomía de drenaje que el ojo ya tiene.

Stents y dispositivos de derivación

Implantes pequeños colocados a través de la malla para canalizar el acuoso directamente al canal de Schlemm. Con frecuencia se combinan con cirugía de catarata, donde la incisión ya existe.

Goniotomía y excisión trabecular

En lugar de implantar, abren o retiran un segmento de malla. No dejan dispositivo, lo que importa para ciertos pacientes y ciertos sistemas sanitarios.

Canaloplastia

Viscodilatación del canal de Schlemm para restaurar el flujo por los canales colectores, a veces combinada con goniotomía en el mismo acto.

La limitación común a todo abordaje trabecular es la presión venosa epiescleral: no pueden bajar la presión intraocular por debajo de ella, lo que marca un suelo a lo que pueden lograr.

Los abordajes subconjuntivales

Crean una vía de drenaje nueva al espacio subconjuntival, de modo que no están sujetos a ese suelo. Alcanzan presiones objetivo más bajas y, al formar ampolla, reintroducen las preocupaciones asociadas a ella: cicatrización y manejo de la fibrosis. La revisión de un dispositivo subconjuntival fallido es una habilidad quirúrgica en sí misma.

La vía supracoroidea

Dirigir el acuoso al espacio supracoroideo resulta anatómicamente atractivo y ha tenido una historia comercial accidentada, con dispositivos retirados y reintroducidos. Conviene conocerla y seguir de cerca la evidencia antes de adoptarla.

Cómo se decide en la práctica

1. Presión objetivo. Si está por debajo de la presión venosa epiescleral, un procedimiento trabecular no llega solo.
2. Estadio de la enfermedad. Un campo muy dañado rara vez tolera una reducción modesta y una espera.
3. ¿Hay catarata prevista? Combinar cambia sustancialmente la aritmética riesgo-beneficio.
4. Anatomía del ángulo y visualización. Todo procedimiento trabecular depende de ver el ángulo y de la destreza gonioscópica del cirujano.
5. Qué viene después. Preservar la conjuntiva mantiene disponible la cirugía filtrante. Gastarla, no.

La MIGS no dejó obsoleta a la cirugía filtrante. Convirtió la decisión de hacerla en algo meditado en vez de inevitable.

Aprender el ángulo

La habilidad limitante no es el dispositivo, es la gonioscopia intraoperatoria. Los cirujanos que adoptan estas técnicas coinciden en que colocar la cabeza y el microscopio, e identificar la malla con fiabilidad, cuesta más de dominar que el propio implante. Se aprende mejor con vídeo y wet lab antes de quirófano.

En resumen

MIGS es una categoría, no un procedimiento, y la pregunta interesante nunca es «qué dispositivo es mejor», sino «qué presión necesita este ojo y qué estoy dispuesto a gastar para conseguirla». Respondida esa, el dispositivo suele elegirse solo.