Síndrome de pseudoexfoliación: qué buscar y por qué importa

El síndrome de pseudoexfoliación es fácil de pasar por alto y caro pasarlo por alto. El material que lo define es sutil en un ojo sin dilatar, los pacientes suelen venir derivados por otra cosa, y la primera vez que muchos cirujanos piensan en serio en él es cuando una cápsula se comporta de forma inesperada a mitad de la intervención.

Es además la causa identificable más frecuente de glaucoma de ángulo abierto en el mundo, lo que justifica sobradamente dos minutos más en la lámpara de hendidura.

Qué es

La PEX es un trastorno sistémico de la matriz extracelular en el que se produce y deposita un material fibrilar por todo el organismo, incluidos los tejidos oculares. En el ojo se acumula en la cápsula anterior del cristalino, el borde pupilar, la zónula, el endotelio corneal y la malla trabecular.

Las consecuencias oculares se derivan de dónde se deposita: en la malla aumenta la resistencia al flujo de salida, y en la zónula debilita el soporte del cristalino.

Qué buscar

Aquí la dilatación lo cambia todo. La imagen clásica en cápsula anterior —disco central, zona intermedia limpia y banda granular periférica— suele ser invisible a través de una pupila sin dilatar.

• Escamas en el borde pupilar, a veces el único signo sin dilatar.
• Defectos de transiluminación en el reborde pupilar por pérdida de pigmento del iris.
• Dispersión de pigmento, también en endotelio, y pigmentación trabecular intensa y a menudo asimétrica en gonioscopia.
• Mala dilatación, que por sí sola ya advierte de cómo puede estar la zónula.
• Facodonesis o iridodonesis, indicativas de debilidad zonular establecida.

La asimetría es característica. La presentación clínicamente unilateral es frecuente y el ojo contralateral puede convertir más adelante, así que no da el alta al otro lado.

Por qué este glaucoma se comporta distinto

El glaucoma pseudoexfoliativo tiende a presentarse con presiones más altas, mayor fluctuación diurna y progresión más rápida que el de ángulo abierto primario. Responde de forma menos predecible al tratamiento médico aislado, y el umbral para escalar a láser o cirugía es en consecuencia más bajo. Tratarlo como un GAAP corriente con un hallazgo peculiar en lámpara es el error clínico recurrente.

El problema de la cirugía de catarata

Aquí es donde no diagnosticarlo sale caro. La combinación de debilidad zonular, una pupila que no dilata y una cápsula frágil convierte una facoemulsificación rutinaria en un caso que debería haberse planificado de otra manera. Y como son pacientes mayores, la catarata es con frecuencia el motivo por el que están delante de ti.

Reconocer la PEX antes de la incisión cambia la conversación del consentimiento, el material de la mesa y, a menudo, el cirujano del parte. El programa de glaucoma aborda directamente ese cruce entre glaucoma y cirugía de catarata.

La pseudoexfoliación no es una curiosidad de lámpara de hendidura. Es un aviso sobre la zónula, sobre la presión y sobre la próxima intervención.

Seguimiento práctico

Un paciente con PEX y presión normal todavía no es un paciente de glaucoma: una proporción relevante convertirá, así que merece controles periódicos de presión y valoración del disco en lugar del alta. Quien ya tiene glaucoma necesita intervalos más estrechos que un GAAP equivalente, prestando atención a una variación diurna que una única toma en consulta no va a revelar.

En resumen

Dilata. Mira la cápsula y el borde pupilar. Fíjate en el pigmento en gonioscopia. Si el diagnóstico está ahí, cambia tus objetivos de presión, tus intervalos de seguimiento y cómo abordas la catarata de ese paciente — y las tres cosas son mucho más fáciles de cambiar antes de la cirugía que durante.